INSCRIPTION

Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.

Section Événement

Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.

Titre

Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.

events_atoutcom

Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.

SpécialitéEvt

Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.

Organisateur

Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.

AdresseEvt

Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.

VilleEvt

Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.

CodePostalEvt

Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.

PaysEvt

Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.

DateDebut

Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.

DateFin

Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.

TVA

Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.

Section participant

Genre*

Pr
Dr
Mme
M.

Nom*

Prénom*

Email Professionnel*

Statut / Profession*

Spécialité*

Établissement*

Adresse*

Ex : 10 Rue Albert Einstein

Complément d'adresse

Ex : Bâtiment, Société, Étage…

Code Postal*

Ville*

Pays*

Téléphone Professionnel*

Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.

Je suis invité par …

Merci d’indiquer le Nom de la personne ou du Laboratoire partenaire qui vous invite.

SESSIONS INTERACTIVES

La capacité maximale de participants a été atteinte pour les ateliers GETINGE et SHIONOGI. Vous pouvez choisir de participer à un des ateliers restant ci-dessous.

Sessions Interactives – Choix 1**

*Selon disponibilités

Sessions Interactives – Choix 2**

*Dans le cas ou votre premier choix d’atelier serait complet

Régime alimentaire particulier*

Aucun
Végétarien
Sans porc
Allergies

Précisez vos allergies

Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.

Mode de Paiement

Virement Bancaire
Chèque
Paiement par CB (1,75% Frais bancaires)
Convention de Formation

INSCRIPTION

Section Événement

Section participant

SESSIONS INTERACTIVES

COMITÉ SCIENTIFIQUE

LIEU DU CONGRÈS

ORGANISATION GÉNÉRALE