INSCRIPTION – CREUF

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Section Événement

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Organisateur

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VilleEvt

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CodePostalEvt

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PaysEvt

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DateDebut

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DateFin

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TVA

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Section participant

INFORMATIONS

Qualité*

Pr
Dr
Mme
M.

Nom*

Prénom*

Email Professionnel*

Fonction*

Établissement (Nom ou acronyme du laboratoire ou Hôpital/Clinique/Institut)*

Adresse*

Ex : 10 Rue Albert Einstein

Complément d'adresse

Ex : Bâtiment, Société, Étage…

Code Postal*

Ville*

Pays

Téléphone Professionnel*

Sauf indication contraire de votre part, nous vous informons que toutes les informations mentionnées ci-dessus peuvent être utilisées par l’Agence ATouTCom Event pour la diffusion de tous renseignements concernant le Congrès CREUF. Selon la loi "Informatique et Libertés” n°78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant sur simple demande à l’Agence ATouTCom Event. Consciente de la confiance témoignée, l’Agence ATouTCom Event s’assure de la protection et de l’intégrité des informations transmises lors de la soumission du formulaire et a mis au point un programme spécifique de sauvegarde sécurisé des données informatiques.*

J’accepte les conditions susmentionnées

Les coordonnées saisies ci-dessus seront disponibles via un QR code affiché sur le badge de chaque congressiste. Ces coordonnées pourront également être transmises aux partenaires. Merci de cocher la case ci-dessous si vous ne souhaitez pas que vos coordonnées soient disponibles aux autres participants et aux partenaires.

Je n’accepte pas l’utilisation de mes coordonnées lors du congrès

MODALITÉS D’INSCRIPTION

Type d'inscription*

Inscription Formation Continue (Convention)
Inscription Libre

Téléversez le contrat formation continue signer par l’Hôpital concerné

Taille max. des fichiers : 63 MB.

Si votre inscription est prise en charge par votre service de formation continue, veuillez préciser ci-dessous les Nom, prénom et email de la personne de votre administration en charge du paiement de l’inscription.

Prénom & Nom de la personne en charge du paiement

Prénom Nom

E-mail de la personne en charge du paiement

Adhésion CREUF ou SRLF*

Je suis membre CREUF ou SRLF
Non

Téléversez votre justificatif d'adhésion CREUF ou SRLF

Taille max. des fichiers : 63 MB.

TARIFICATION

Tarifs d'inscription – Formation Continue

Paramédicaux Formation continue – 300€
Médecins Formation continue – 350€

Tarifs d'inscription libre – Membre CREUF ou SRLF

Paramédicaux Membre CREUF ou SRLF – 100€
Médecins Membre CREUF ou SRLF – 100€
Étudiant en santé* – 60€

*Sur justificatif d’inscription en formation universitaire, interne ou étudiant en soins infirmiers.

Tarifs d'inscription libre – Non Membre

Paramédicaux Non Membre – 150€
Médecins Non Membre – 150€
Étudiant en santé* – 60€

*Sur justificatif d’inscription en formation universitaire, interne ou étudiant en soins infirmiers.

Justificatif Tarif Étudiant en santé

Taille max. des fichiers : 63 MB.

SYMPOSIUM VANTIVE – JEUDI 26 MARS 12h30 – 13h30

Je souhaite participer au symposium du laboratoire VANTIVE et bénéficier d’un panier repas*

Oui
Non

SOIRÉE DU CONGRÈS

Je participe à la Soirée du Congrès*

Oui – 65€
Non

Régime alimentaire particulier*

Aucun
Végétarien
Sans porc
Allergies

Précisez vos allergies

Total

0,00 €

Mode de Paiement*

Paiement par CB (+1,9% de Frais bancaires)
Virement Bancaire
Convention

Pour un paiement par carte bancaire :
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Pour un virement bancaire :
Il est impératif de renseigner dans le libellé de votre virement bancaire l’intitulé du congrès et votre nom : CREUF_Nom. Sans ces informations indispensables, votre paiement ne pourra pas être confirmé.

Pour une Convention :
Merci de télécharger la convention sur notre site, la compléter, la signer et nous la retourner par e-mail à l’adresse suivante : creuf@atoutcom.com