INSCRIPTION Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Section ÉvénementCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.TitreCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.events_atoutcomCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.SpécialitéEvtCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.OrganisateurCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.AdresseEvtCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.VilleEvtCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.CodePostalEvtCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.PaysEvtCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.DateDebutCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.DateFinCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.TVACe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Section participant INFORMATIONS Qualité* Pr Dr Mme M. Nom*Prénom*Email Professionnel* Fonction*Établissement (Nom ou acronyme du laboratoire ou Hôpital/Clinique/Institut)*Adresse*Ex : 10 Rue Albert EinsteinComplément d'adresseEx : Bâtiment, Société, Étage…Code Postal*Ville*PaysTéléphone Professionnel*Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Type d'inscription Inscription Individuelle Prise en Charge – Convention Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.N° RPPS* / ADELI*Série de 11 chiffres commençant obligatoirement par « 10 »Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Statut Libéral Salarié à plus de 50% TARIFICATION Tarifs d'inscription – Régulier* Membre SRD* 230€ Non Membre SRD 330€ Industriel 400€ Étudiants** 75€ * Membre SRD à jour de cotisation [Possibilité d’adhérer à la SRD pour bénéficier du tarif membre Cotisation SRD : CDI : 50€ CDD + étudiants : 30€] Cliquez ici pour adhérer à la SRD **Sur justificatifJustificatif Tarif RéduitTaille max. des fichiers : 63 MB. SOIRÉE DU CONGRÈSJe participe à la Soirée du Congrès le Jeudi 25 Juin 2026* Oui – 60€ Oui – Je serai accompagné.e – 120€ Non Régime alimentaire particulier* Aucun Végétarien Sans porc Allergies Précisez vos allergiesTotal 0,00 € Mode de Paiement* Paiement par CB (1,9% Frais bancaires) Virement Bancaire Chèque Bon de commande Pour un virement bancaire : Il est impératif de renseigner dans le libellé de votre virement bancaire l’intitulé du congrès et votre nom : CARD_Nom. Sans ces informations indispensables, votre paiement ne pourra pas être confirmé.
