INSCRIPTION RÉSEAU Ce formulaire est destiné uniquement aux membres du réseau Périnat Centre-Val de Loire. Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Section ÉvénementCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.TitreCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.events_atoutcomCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.SpécialitéEvtCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.OrganisateurCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.AdresseEvtCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.VilleEvtCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.CodePostalEvtCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.PaysEvtCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.DateDebutCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.DateFinCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.TVACe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Section participant VOS INFORMATIONSCivilité* Mme M. Nom*Prénom*Email Professionnel* Profession*Anesthésiste – RéanimateurEtudiant.eGynécologue – Obstétricien.neInterneMédecin santé publiquePédiatrePsychiatre – PédopsychiatrePsychologuePuéricultriceReprésentant.e Usager de la périnatalitéSage-FemmeAutresSi profession "Autres", précisez :Si interne ou étudiant.e, spécifiez la spécialité, formationAnesthésie – RéanimationGynécologie – ObstétriquePédiatriePsychiatrie – PédopsychiatrieSanté PubliqueAutresSi Spécialité, Formation "Autres", précisez :Si interne ou étudiant.e, adressez la copie de la Carte ÉtudiantTaille max. des fichiers : 63 MB. Nom Etablissement de santé, Université, Association (si applicable)Type de lieu d'exercice (si applicable)Public CHUPublic CHPrivé lucratifPrivé non lucratifCabinet libéralPMIAutresNom du Réseau de Santé en Périnatalité (si applicable)Adresse professionnelle (à défaut personnelle)*Ex : 10 Rue Albert EinsteinComplément d'adresseEx : Bâtiment, Société, Étage…Code Postal*Ville*PaysTéléphone professionnel (à défaut personnel)* PRISE EN CHARGECe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Je suis pris en charge par mon service de formation Oui Non VOTRE PARTICIPATION ATELIERS 10h30 – 12h00 : Première Session d'Ateliers (en parallèle) du Mercredi 14 Octobre* Atelier 1 – Atelier interactif : Analyse du RCF de la théorie à la mise en pratique Atelier 2 – Repérage des signes d’alerte chez l’enfant vulnérable : Déploiement d’un outil régional à destination des professionnels Atelier 3 – Dépistage biologique des maladies génétiques Je ne souhaite pas participer aux ateliers 13h00 – 14h30 : Deuxième Session d'Ateliers (en parallèle) du Mercredi 14 Octobre* Atelier 4 – Petits changements, grands effets : guider les couples face aux perturbateurs endocriniens Atelier 5 – Prise en charge du nouveau-né en salle de naissance : les nouvelles recommandations WORKSHOP – ODON ASSIST Je ne souhaite pas participer aux ateliers SYMPOSIA Informations à venir Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Symposia – Jeudi 15 Octobre – 13h00 à 14h00 Sympo 1 Sympo 2 Sympo 3 Je ne souhaite pas participer aux symposia SOIRÉE DU CONGRÉSSoirée du Congrès – Jeudi 15 Octobre* Je participe – 70€ Je serai accompagné.e – 140€ Je ne participe pas à la soirée ACTIVITÉ Foulée de la SFMP* Mercredi 14 Octobre à 19h00 Je ne souhaite pas participer à la foulée Une course, ou marche à pied, sur une distance de 5 km TARIFS D’INSCRIPTIONTarif inscription réseaux* Médecins : 250€ Sages-Femmes & Paramédicaux : 200€ Écoles de Sage-Femme, maïeutique, puéricultrice : 40 places à 40€ Régime alimentaire particulier* Aucun Sans porc Végétarien Allergies Précisez vos allergies Total 0,00 € Mode de Paiement* Paiement par CB (+1,9% de Frais bancaires) Virement Bancaire Chèque Bon de Commande Convention Pour un virement bancaire : Il est impératif de renseigner dans le libellé de votre virement bancaire l’intitulé du congrès et votre nom : SFMP_Nom. Sans ces informations indispensables, votre paiement ne pourra pas être confirmé. Pour un paiement par carte bancaire : Vous allez être redirigé vers la page de paiement. Pour un paiement par chèque : Merci d’envoyez votre chèque avec un post-it mentionnant « Congrès SFMP 2026 + VOTRE NOM », l’adresse s’affichera lors de la validation de votre formulaire.Pour un paiement par Bon de commande : Merci de nous mettre en relation avec votre administrateur pour l’envoi du Bon de Commande.Pour un paiement par Convention : Merci de nous mettre en relation avec votre administrateur pour l’envoi de la convention.
